L’analyse de l’activité contractile
La contraction utérine est la force motrice qui permet au cours de l’accouchement la dilatation du col utérin et la progression du mobile fœtal dans la filière pelvi-génitale. Sans entrer dans le détail, l’activité utérine contractile augmente progressivement au cours de la grossesse du fait de la multiplication des cellules musculaires et des "gap junctions" intercellulaires, de l’augmentation de la concentration intracellulaire de calcium libre Ca++, des prostaglandines et des oestrogènes.
Au cours du travail, les caractéristiques de la contraction utérine sont bien connues. Elles sont :
- involontaires, du fait de la musculature lisse ; la patiente subit la contraction ;
- intermittentes et rythmées (4 à 5 pour 10 min) ; la durée des contractions varie de 30 à 60 secondes durant la 1re période du travail, puis augmente pour atteindre 90 secondes pendant la 2e période d’expulsion. La période de repos entre deux contractions oscille entre 2 et 3 min.
- totales, intéressant l’ensemble de l’utérus, c’est à dire synchrones ;
- et douloureuses : la douleur va en augmentant avec la progression du travail et elle survient au-delà d’un certain seuil d’intensité (seuil de Polaillon). Cette perception douloureuse est variable selon les parturientes. Les méthodes de préparation à la parentalité permettraient d’augmenter ce seuil …
L’activité utérine est enregistrée conjointement au rythme cardiaque fœtal. Elle est analysée par la fréquence, l’intensité, la durée des contractions et le temps de relaxation entre celles-ci (Fig. 1.10, 1.11 et 1.12). L’activité utérine est aussi quantifiée par le nombre d’unités Montevideo (uM) ; il correspond à la somme de l’intensité maximale des contractions mesurée en mmHg, sur une période de dix minutes.
Les valeurs normales et anormales de la l’activité utérine sont rapportées dans le tableau 1.3 et l’augmentation de son activité au cours du travail, dans les tableaux 1.4 et 1.5 avec les valeurs moyennes et leur déviation standard. Pour Johnson 1994[6], Peebles 1994[8] et McNamara 1995[7], le nadir de la décroissance de la SaO2 correspond à la fin de la contraction et le retour à la norme prend 2 minutes. Si l’intervalle de récupération est inférieur à 2 minutes, la SaO2 diminue progressivement et le fœtus devient hypoxémique.
Remarque : selon Ayres de Campos 2015a[2], « certaines données suggèrent qu’en cas de travail spontané, il faut jusqu’à 90 secondes après une contraction pour que l’oxygénation fœtale soit rétablie (McNamara 1995[7]), tandis qu’en cas de recours à l’ocytocine, cette période de récupération dure en moyenne 138 secondes (Peebles 1994[8]) » . Ces 2 nombres, repris par Berveiller 2020[4], ne sont cependant pas précisés dans les 2 publications originales de Mcnamara et de Peebles…
Il est indispensable d’obtenir un enregistrement correct des contractions utérines pendant tout l’accouchement afin d’interpréter correctement les ralentissements du RCF et d’empêcher les hypercinésies induites par l’ocytocine. L’utilisation d’un capteur de pression interne en cas d’obésité majeure ou de dystocie dynamique permet une évaluation précise de l’activité utérine (Boog 2011[5]).
Tableau 1.3 – L’activité contractile
Paramètre | Norme | Anormale | Dénomination |
|---|---|---|---|
Fréquence | 3 à 5 CU / 10 min | < 3 CU / 10 min | hypocinésie de fréquence |
> 5 CU / 10 min | hypercinésie de fréquence | ||
Intensité | < 80 mmHg | ≥ 80 mmHg | hypercinésie d’intensité |
Tonus de base | < 20 mmHg | ≥ 20 mmHg | hypertonie |
Durée | < 2 min | ≥ 2 min |
Tableau 1.4 – La dynamique contractile au cours de la dilatation
Paramètre | 3-4 cm | 4-5 cm | 6-8 cm | 9-10 cm |
|---|---|---|---|---|
Tonus de base (mmHg) | 5 ± 3 | 6 ± 4 | 8 ± 5 | 8 ± 5 |
Intensité (mmHg) | 35 ± 12 | 42 ± 14 | 47 ± 16 | 48 ± 16 |
Fréquence (/ 10 min) | 3,8 ± 1,7 | 3,8 ± 1,5 | 4 ± 1,6 | 4,1 ± 1,4 |
Durée (s) | 82 ± 31 | 86 ± 22 | 86 ± 19 | 83 ± 19 |
Activité utérine (uM) | 104 ± 42 | 131 ± 60 | 143 ± 60 | 157 ± 69 |
Note : d’après Schaal et Martin 2004[9].
Tableau 1.5 – Les caractéristiques de l’activité contractile
Paramètre | Dilatation | Expulsion |
|---|---|---|
Durée (s) | 87 ± 10 | 84 ± 12 |
Intervalle entre les CU (s) | 63 ± 35 | 47 ± 34 |
Nombre / 10 min | 4,8 ± 0,7 | 5,2 ± 0,9 |
Activité utérine (uM) | 236 ± 97 | 402 ± 129 |
Note : d’après Bakker 2007[3].
Références
- Amorim-Costa C., Costa-Santos C., Ayres-de Campos D., et Bernardes J. Longitudinal evaluation of computerized cardiotocographic parameters throughout pregnancy in normal fetuses: A prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand, 95 (10): 1143–1152, Oct. 2016. ISSN 0001-6349, 1600-0412. doi: 10.1111/aogs.12932.
- Ayres-de-Campos D., Arulkumaran S., et FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Physiology of fetal oxygenation and the main goals of intrapartum fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet, 131 (1): 5–8, Oct. 2015a. ISSN 1879-3479. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.06.018. ↩
- Bakker PCAM., Kurver P. H. J., Kuik D. J., et Van Geijn H. P. Elevated uterine activity increases the risk of fetal acidosis at birth. American journal of obstetrics and gynecology, 196 (4): 313–e1, 2007. ↩
- Berveiller P., Garabedian C., et Maisonneuve E. Analyse pratique du RCF: méthodologie et cas cliniques commentés. Pratique en gynécologie-obstétrique. Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux, 2020. ISBN 978-2-294-76845-3. ↩
- Boog G. Cerebral palsy and perinatal asphyxia (II–Medicolegal implications and prevention). Gynecologie, obstetrique & fertilite, 39 (3): 146–173, 2011. ISSN 1297-9589. ↩
- Johnson N., Van Oudgaarden E., Montague I., et McNamara H. The effect of oxytocin-induced hyperstimulation on fetal oxygen. BJOG, 101 (9): 805–807, Sept. 1994. ISSN 1470-0328, 1471-0528. doi: 10.1111/j.1471-0528.1994.tb11951.x. ↩
- McNamara H. et Johnson N. The effect of uterine contractions on fetal oxygen saturation. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 102 (8): 644–647, 1995. ISSN 1471-0528. ↩
- Peebles D. M., Spencer J. A. D., Edwards A. D., Wyatt J. S., Reynolds E. O. R., Cope M., et Delpy D. T. Relation between frequency of uterine contractions and human fetal cerebral oxygen saturation studied during labour by near infrared spectroscopy. BJOG, 101 (1): 44–48, Jan. 1994. ISSN 1470-0328, 1471-0528. doi: 10.1111/j.1471-0528.1994.tb13008.x. ↩
- Schaal J.-P., Martin A., et Riethmuller D. Surveillance foetale: guide de l'enregistrement cardiotocographique et des autres moyens de surveillance du foetus. Sauramps médical, Montpellier, 2ème edition, 2004. ISBN 978-2-84023-249-0. ↩